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الإسم

Nom

Commune

اللقب

Prénom

Antenne

Profession

Sans emploi Etudiant Salarié Retraité

Actif (A) inactif (I) Actif Inactif

NUM

Sexe Genre : Masculin Féminin

Année

Region : RSA

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Date demande

Date de naissance :

...

Adresse

N° téléphone

N° téléphone 2

N° téléphone 3

Forme d'exercice

Associé Cessation Cotisant Démissionnaire Malade Décès Mise En Disponible Radié Suspension Information perdu

E-mail

E-mail pro

Site Web

Adresse MAP

Assurance :

Catastrophe Naturelle

Multi risque

Résponsabilité civile

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Date secrétariat :

...

Accusé Reception Dossier :

Accusé Reception Dossier: Dossier Recevable Dossier Non recevable

Date Conseil Régional :

...

Avis du conseil Régional :

Avis du conseil Régional : Favorable Défavorable Sous réserve

Date D'inscription :

...

Avis Conseil National :

Avis Conseil National : Favorable Défavorable Sous réserve

Date De Serment :

...

Cour Serment :

...

Date d'Exercice :

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Observation :

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Date D'attestation d'Inscription :

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Liste des nouvelles demandes de modifications

N°	Champ	Ancienne	Actuel	Nouvelle	Justificatif	Date

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N°	Champ	Ancienne	Actuel	Nouvelle	Justificatif	Date

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Date de début :

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Date de fin :

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Désignation	Date Agrément	Image	Observation

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Commune de naissance

Commune de résidence

Adresse de résidence

Situation familiale

Célibataire Marié, avec enfants Marié, sans enfants Fiancé Divorcé(e)/Séparé(e) Veuf(ve)

Groupe sanguin :

...

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Evenement	Date	Image	Observation

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Date	Désignation	Cmne	Client	Intitulé du projet	Superficie	Observation

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Ajouter

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ID	ANNEE	MONTANT	RETARD	DATE	Region lors du paiement	Observation

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Ajouter

Liste des signatures

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Désignation	Nombre	Observation

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Ajouter du personnels

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Désignation	Nombre	Observation

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Ajouter du personnels

PHOTO

PIECE D’IDENTITE CNI OU PC

RECU DE COTISATION CCP

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ID	DATE	Region lors du Traitement	Observation

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Ajouter

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ID	DATE	Region lors du Traitement	Observation

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ID	DATE	Region lors du Traitement	Observation

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